燒傷、器官摘除均遭拒賠 法院發(fā)司法建議

交通事故脾臟摘除，意外燒傷面積達25%，雖投保意外傷害險卻遭保險公司拒賠。朝陽法院15日表示，目前適用的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《比例表》），14年未修訂已嚴重滯后，從一份指導性規(guī)范演變?yōu)楸ｋU公司拒賠、約束金融消費者權(quán)利的手段。

日前，朝陽法院向中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)出司法建議，建議其起草制定新的《比例表》或?qū)ΜF(xiàn)行標準進行大幅修訂。

摘脾、燒傷居然不在理賠范圍

2011年9月，郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司為自己投了一份意外傷害險，保金10萬元。2個月后，郝先生因交通事故被撞傷，脾臟摘除，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級傷殘。但當他向保險公司提出理賠時卻遭拒絕。郝先生起訴到法院，要求按《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元理賠款。

與之類似，2009年9月，同樣投保的李先生“乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢”，燒傷面積診斷為25%，Ⅷ級傷殘。李先生索賠同樣被拒。保險公司以其因意外事故導致燒傷不屬于“意外傷殘”之規(guī)定拒絕賠付，應(yīng)根據(jù)《比例表》的規(guī)定，按意外傷害保險金額給付比例給付殘疾保險金，但李先生未達到賠付標準。李先生起訴到法院，要求保險公司支付保險賠償金20萬元。

上述兩起案件，經(jīng)法官多次調(diào)解，保險公司才同意通融理賠，分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。

老標準成保險公司拒賠依據(jù)

法官介紹，郝先生、李先生算是幸運的，保險公司是否接受調(diào)解同意賠付，往往要“碰運氣”。據(jù)統(tǒng)計，近3年朝陽法院審理的此類案件中，約七成案件因保險公司不接受調(diào)解而被駁回，其中四成以上的原告都會提起上訴。

朝陽法院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，被投保人所受損害是否屬于理賠范圍是此類案件的最大爭議，保險公司均以原告殘疾程度不符合保險合同所附《比例表》為由拒賠。

據(jù)了解，《比例表》是中國人民銀行于1998年制定的，保監(jiān)會成立后發(fā)布了《關(guān)于繼續(xù)使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》，明確各保險公司報備的險種條款與新簽單業(yè)務(wù)條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍按《比例表》執(zhí)行?！侗壤怼逢P(guān)于殘疾等級、殘疾程度分為7級34項，主要集中于肢體殘疾。

法院調(diào)研認為，相對于現(xiàn)代職業(yè)風險及活動意外危險的增加，《比例表》14年未作修訂，內(nèi)容滯后，且其中關(guān)于最高給付比例的規(guī)定也過于原則。像器官摘除、皮膚燒傷，甚至連骨折后造成部分活動功能受限致殘等都不在《比例表》之列。

《比例表》已成為保險公司拒絕賠償、約束金融消費者權(quán)利的手段。

法院建議盡快修訂舊標準

近日，朝陽法院向保監(jiān)會發(fā)出司法建議，建議其盡快制定新的《比例表》，或?qū)χ皹藴蔬M行大幅修訂，對賠付標準和賠付比例進行明確。

在新的《比例表》出臺之前，建議保監(jiān)會加強引導，對被保險人的人身殘疾不屬于保險合同規(guī)定的責任免除范圍的，應(yīng)按照與《比例表》傷殘程度最相近的一項進行理賠。此外，法院還建議保監(jiān)會全面檢查類似案例，督促保險公司對被保險人進行合理理賠。